slide 1

                            

 

 

                                                                                                                                                                   WelkomOpDeWebsite 

 

                                                                                                                          

                                                                                                                                                                                            

 

 

               

                                                                  

 

slide 2

 

 

EenKoepelVoorOrganisaties

                                                                                 

 

                                                                                                                                                                                                              
 

 

                                

     

                      

                                                                                                                                    
 

slide 3

 

 

 

 

 

blauwenkerken              

 

 

 

               

slide 4

 

 

 

 

 

                                                                                                                      GebedsbijlageIntercomSAmen

 

 

   

 

 

 

      

                                                                                           

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

slide 5

 

 

deelvandeontmoetingsdagenRoos

Te oud om te behandelen?

InterCom201125 EthiekTriageDe ethiek van triage in tijden van Corona

Wat moet een arts besluiten als hij constateert dat er in het hospitaal geen enkel bed meer vrij is, terwijl patiënten aan blijven schuiven. Wat moet het beleid zijn van een ziekenhuis als er meer zieken zijn dan er behandeld kunnen worden. In het Belgische gezondheidssysteem moesten dergelijke vragen eigenlijk nog gesteld worden. Weliswaar werden een aantal ziekenhuizen door de Coronacrisis met de limiet van hun capaciteit geconfronteerd, maar er waren alternatieven beschikbaar. De nachtmerrie blijft: wat moeten we doen als onze hospitalen dermate overstelpt worden dat het hele systeem instort? Wie maakt keuzes als sommige mensen wel en andere niet opgenomen kunnen worden. John Wyatt, dokter  verbonden aan het University College London bekijkt de vraag als medicus, ethicus én christen.

Het proces waarbij de aanwezige middelen – bij onvoldoende beschikbaarheid – moeten worden verdeeld, duiden we aan als ‘rantsoenering’. De praktijk is in medische kringen niet zo ongewoon als men zou denken. John Wyatt stelt dat er altijd een zekere discussie is wanneer er beslist wordt een patiënt naar de afdeling Intensieve Zorgen over te brengen. Specialisten bekijken dikwijls of de patiënt voldoende kans heeft op overleving en genezing om de opname te rechtvaardigen. Dat wil niet zeggen dat zieken aan hun lot worden overgelaten wanneer het besluit negatief is, maar wel dat er in een aantal gevallen geen behandeling wordt opgestart of verder gezet. Wyatt: “Een dergelijke beslissing moet altijd genomen worden in het belang van de patiënt. Als medisch personeel hebben we de plicht om de juiste zorg aan te bieden en op dat vlak onze uiterste best te doen. De beslissing om een patiënt niet naar de Intensive Care over te brengen, is dus in de eerste plaats gebaseerd op ‘wat is voor hen het beste?’ Er zijn uiteindelijk ook patiënten die er geen baat bij hebben om naar deze afdeling te gaan. Er wordt gekeken hoe kwetsbaar de patiënt is, maar ook naar de aanwezigheid van andere aandoeningen. Op grond daarvan kan men beoordelen of een opname zinvol is. De gedachte daarachter is eigenlijk ook dat het voor een patiënt bijzonder onaangenaam is om op een afdeling Intensieve Zorgen te sterven. Wanneer er dus een grote kans is dat de patiënt niet zal overleven, dan moet de arts zich de vraag stellen of het wel de juiste beslissing is om iemand naar die afdeling over te brengen.”  

Het feit dat er nog plaats is op de ‘intensieve’ wil niet zeggen dat patiënten automatisch daar naartoe gebracht zullen worden, ook niet in geval van COVID.  Wyatt geeft toe dat dit in het Verenigd Koninkrijk het geval kan zijn en realiseert zich ook dat de bevolking daar niet altijd van op de hoogte is. “Men heeft vaak het idee dat het gaat om een afdeling waar wonderen verricht worden en die ideaal is voor iedere patiënt, maar de werkelijkheid is anders. Ik heb 25 jaar lang op die afdeling gewerkt, voornamelijk met pasgeboren baby’s, en ik weet dat we er alles aan zouden doen om te voorkomen dat die kinderen onnodig op de afdeling terechtkomen.” Wyatt spreekt uiteraard vanuit de situatie in het Verenigd Koninkrijk en hij weet ook heel goed dat in landen waar er een sterk privé-gezondheidssysteem is – zoals in de Verenigde Staten – er ook een sterkere druk is om mensen wel naar de intensieve zorgen over te brengen, gewoon omdat zoiets meer geld binnenbrengt. Dat kan natuurlijk ook zijn omdat de patiënt er expliciet om vraagt – de klant is immers koning – maar het gewin telt zeker ook.

Een term uit de oorlog
Verder is een ‘triage’ bij aankomst in een ziekenhuis niet ongewoon – ook in niet-Corona-tijden. Wie met een gebroken vinger op de spoedafdeling komt, krijgt minder voorrang dan iemand met een hartaanval. Ook op de afdeling spoedopnamen moet men soms lang wachten. Het woord triage werd overigens op medisch vlak in de eerste plaats gebruikt in een militaire context. “Het waren de dokters op het strijdtoneel die zich realiseerden dat ze moesten selecteren welke soldaten ze konden behandelen en welke niet. Grofweg kan je stellen dat gewonde soldaten in drie categorieën werden ondergebracht: de zwaarste was die van hen die zo ernstig gewond waren dat ze in geen geval gered  konden worden – en daar kon je dan ook geen tijd aan verspillen. Aan de andere kant had je de soldaten die maar licht gewond waren en het hoe dan ook wel zouden overleven. Daar stak je dan ook geen tijd in. De focus lag dan volledig op de derde categorie: de zwaargewonden die nog te redden vielen als ze de juiste behandeling kregen. Nu wordt dat concept veel breder gebruikt”. Kan een dergelijke triage vanuit christelijk perspectief verdedigd worden? John Wyatt vindt van wel: “Ik denk dat dit een christelijke benadering is. Dit soort beslissingen lijken afschuwelijk en wreed, maar je zou ze ook kunnen bezien als keuzen van goed christelijk rentmeesterschap, met andere woorden: het zo goed mogelijk gebruik maken van de beschikbare middelen. We werken dan met wijsheid en onderscheiding. Ik ben dus wel een voorstander van triage in een noodtoestand, op voorwaarde dat er volgens christelijke principes wordt gehandeld.”

Dat triage wordt toegepast in tijden van oorlog, lijkt voor veel mensen nog aanvaardbaar, maar in de huidige situatie ligt het allemaal toch gevoeliger. Het verschil is ook, vergeleken met een ‘normale toestand’ waarin er geen keuzes gemaakt moeten worden, dat het gezondheidssysteem momenteel wel onder zware druk dreigt te komen. Er wordt dan niet alleen gekeken naar een individuele patiënt maar ook naar de belangen van de gemeenschap in haar geheel. Bij ons is dat eerder uitzonderlijk, maar in andere werelddelen komt de situatie vaker voor. Wyatt, die ooit zelf zendingsdokter wilde worden en ervaring in Afrika heeft, weet dat veel medici in de Derde Wereldlanden vertrouwt zijn met de situatie: “Zij moeten dagelijks dit soort triagebeslissingen nemen. Er zijn bijvoorbeeld maar zoveel dosissen penicilline beschikbaar, dus zal de dokter die voorbehouden voor de patiënten die er het meest baat bij hebben en niet zomaar toedienen bij de eerste zieke die er om vraagt. Dus dit soort beslissingen zijn gewoon in gebieden met beperkte middelen, maar in de rijke landen is het doorgaans niet gebruikelijk.”

Wie het eerst komt ...
Als triage onvermijdelijk is, hoe gaan we daar dan het beste mee om, zeker als het over een opname in de intensieve zorgen gaat? “We proberen zoveel mogelijk objectieve criteria toe te passen. Welke patiënt is er het meest bij gebaat, is daarbij het belangrijkste argument. Er bestaan verschillende systemen om de situatie te beoordelen en waarvoor ook voldoende klinisch bewijs is. Er is de kwetsbaarheidsschaal die al gebruikt werd voor de uitbraak van de COVID-pandemie. Er bestaat voldoende klinisch bewijs dat mensen met een hoge kwetsbaarheid voordat ze in het ziekenhuis komen een veel grotere kans hebben om geen voordeel te hebben van de zorg en te sterven. Dus denk ik dat het gebruik van zulke schalen zeker gerechtvaardigd is bij middelenschaarste. Een tweede criterium, hoe vreemd het ook lijkt, kan zijn: wie het eerst komt wordt het eerste bediend.” Met andere woorden: patiënten worden opgenomen zolang er plaats is, maar op een bepaald moment is de afdeling vol en moet er naar andere mogelijkheden gezocht worden. Dat kan overkomen als een soort loterij; een kwestie van geluk hebben of niet, maar het heeft wel degelijk een ethische basis. “Mensen zijn nu eenmaal beperkt. Als een praktiserend arts dienst doet op een afdeling intensieve zorgen waar voldoende ruimte en personeel is, en er dient zich een patiënt aan die zorg nodig heeft, moet die dan denken, misschien komt er nog iemand die de zorg harder nodig heeft? Moet die er van uitgaan dat er een potentiële patiënt zal komen die recht heeft op voorrang? De manier waarop ons ethisch en legaal systeem ontwikkeld is, laat de dokter niet toe om zich zorgen te maken over de patiënten die wellicht nog ergens rondlopen. Voor hem of haar staat immers een zieke met een daadwerkelijke nood en er bestaat een behandeling voor het probleem. Dus is het dan een inderdaad een kwestie van ‘wie het eerst komt’. We zijn nu eenmaal mensen en we hebben onze beperkingen, maar we zitten niet zomaar te rekenen: we hebben een verantwoordelijkheid ten opzichte van de patiënt die voor ons zit”.

Toen Wyatt zelf nog op de intensive care werkte, wist hij maar al te goed dat de mogelijkheden niet oneindig waren, ook niet voor pasgeborenen, maar ook dan werd besloten dat er hulp werd verstrekt aan wie als eerste kwam. “We namen dus de baby’s op wanneer ze ook kwamen, zowel als ze in ons eigen hospitaal geboren waren als in ziekenhuizen in andere delen van het land. Als er een nood was, zeiden we ja, tot op het moment dat de afdeling vol was. Op dat moment moesten we patiënten weigeren, maar we gingen wel op zoek naar een oplossing op een andere locatie. Dat kon wel even duren, maar uiteindelijk vonden we voor iedereen een oplossing. Ook al moeten we toegeven dat de kwaliteit van de medische zorg niet overal van het hoogste niveau is”.

Onmenselijk
In de Coronacrisis worden verschillende suggesties gedaan, rekening houdend met het feit dat het vroeger of later kan gebeuren dat de middelen en mogelijkheden zijn uitgeput. Sommige daarvan vindt Wyatt niet acceptabel vanuit christelijk standpunt. Leeftijd op zich mag volgens hem geen criterium zijn. Te zwak mag een overweging zijn, maar te oud niet. “Er wordt gezegd dat het gezondheidssysteem in Italië zo onder druk stond, dat de leeftijd van de patiënt bepaalde of iemand al dan niet behandeld kon worden. Ook mensen met handicaps waren bezorgd dat ze niet opgenomen zouden worden. Dergelijke zaken zijn niet acceptabel, zeker niet vanuit christelijk perspectief waarbij we er van uitgaan dat ieder individu uniek is. Mensen onderbrengen in categorieën op een onmenselijke manier, gebaseerd op leeftijd, handicap of geslacht, is iets wat we niet mogen doen. We moeten ieder individueel geval apart bekijken.

Er wordt ook gesuggereerd om mensen met een hoge maatschappelijk positie voorrang te geven vanwege zijn of haar maatschappelijk belang. De redenering is bijvoorbeeld: als er twee patiënten zijn, de een is dokter en de andere is een dakloze, en je geeft de dokter de behandeling en de dakloze niet, dan heb je een beter resultaat op lange termijn. De dokter kan namelijk nog veel anderen helpen, terwijl de maatschappij niet echt gebaat is bij een dakloze. Binnen de gezondheidszorg werd de mogelijkheid alleszins serieus overwogen. John Wyatt reageerde daar – samen met een aantal andere christenen – negatief op, omdat het een vorm van discriminatie is. De middelen in de gezondheidszorg zouden moeten worden aangeboden zonder onderscheid te maken. “Het zou onrechtvaardig zijn als de middelen bij voorkeur ter beschikking gesteld worden aan hen die maatschappelijk het meest gewenst zijn.Dat leidt tot allerlei problemen en ondermijnt ook het vertrouwen in de gezondheidszorg. Net zoals de meeste andere dokters ben ik van mening dat zoiets niet kan. We moeten onze beslissingen zoveel mogelijk laten afhangen van klinische criteria en niet van sociale argumenten zoals status.” Niettemin zijn er nogal wat voorstanders van het utiliteitsprincipe waarbij op grond van het ‘maatschappelijk belang’ van de persoon een berekening en een beslissing wordt gemaakt.  Een individu wordt dan het voorwerp van de harde mathematische vaststellingen. “Als christenen zijn we daartegen”, aldus Wyatt, “We kunnen niet anders concluderen dat ieder mens uniek is en die moeten we benaderen met menselijkheid en wijsheid.”

Op zoek naar alternatieven
Wanneer een christen moet kiezen tussen twee negatieve situaties, moet die dan noodzakelijk voor het minst kwade van beide kiezen, of zou die eerder op zoek moeten gaan naar een derde optie? In de realiteit zijn er vaak wel alternatieven en het is een grote uitdaging om die ook te gaan zoeken. Creatieve oplossingen kunnen een weg uit een dilemma bieden. Ethiek is in realiteit vaak heel wat anders dan in academische voorbeelden. Daarom vindt Wyatt het belangrijker om oplossingen te zoeken en de dagelijkse realiteit dan in eindeloze discussies.

John Wyatt is van mening dat de gezondheidszorg de christelijke waarden zou moeten uitstralen, zeker als het gaat om de gelijke behandeling van ieder mens. Vaak hebben ziekenhuizen ook een historische band met de kerk, zeker in België waar een groot deel van de instellingen nog altijd tot de katholieke zuil behoren. In ons land moesten nog geen moeilijke keuzes gemaakt worden, maar binnen enkele maanden kan de discussie oplaaien als het gaat over de vraag wie er als eerste een vaccin moeten krijgen. Ook dan is het duidelijk dat niet iedereen tegelijk ingeënt kan worden. Wordt dan iedereen gelijk behandeld, of zullen er voorkeursbehandelingen zijn?

(bron: johnwyatt.com)

Nieuwsbrief